泌尿器科
膀胱がん
膀胱について
膀胱は骨盤の中に位置する、袋状の尿をためる臓器です。
男性では恥骨と直腸の間、女性では恥骨と子宮・膣の間にあります。腎臓で作られた尿は、腎杯・腎盂・尿管を流れ、膀胱にたまります。そして排尿時に尿道を通って体外に排出されます。この尿の通り道である、腎杯・腎盂・尿管・膀胱・尿道を合わせて尿路といいます。尿路はほとんど尿路上皮という粘膜組織でおおわれています。
膀胱がんについて
膀胱がんは人口10万人あたり毎年6～7人発生します。 50歳以上の方に好発し、男性が女性の3～4倍の頻度で発生します。膀胱がんの新規罹患率は近年少しずつ増加しています。膀胱がんはほとんどが尿路上皮から発生する尿路上皮がんです。喫煙は膀胱がんの最大の危険因子です。
膀胱がんの主な症状には、血尿や頻尿、排尿時の痛み、排尿後の違和感などがあります。特に、痛みなどほかの症状を伴わない血尿は膀胱がんに特徴的です。気になる症状がある方や、喫煙歴があり健康診断で尿潜血が指摘された方は、早めに泌尿器科を受診しましょう。
膀胱がんの検査
尿検査
尿の中に血液やがん細胞が含まれているかどうかを確認する検査です。検査結果によっては複数回行うことがあります。
超音波（エコー検査）
体の表面から超音波の出る機械（超音波プローブ）を当てて、膀胱内を観察します。膀胱は袋状の臓器なので、膀胱に尿をためていただき検査を行います。膀胱内に盛り上がりのある病変があれば、がんの場所や形、大きさを調べることができます。
膀胱鏡検査
内視鏡を尿道から膀胱へ入れて、がんがあるかどうか、場所、形、大きさ、数を確認する検査です。膀胱がんの診断と治療方針決定の際に必ず行う検査です。当科の膀胱鏡は細くて柔らかい内視鏡を用いており、従来の硬い内視鏡よりも痛みが少なく検査が可能です。また、当科では外来の時点から小さながんや平坦ながんの検出率が高い狭帯域光観察（narrow band imaging：NBI）が可能な内視鏡を用いています。
膀胱がんの確定診断
膀胱鏡で膀胱がんが認められる方には、腫瘍切除により癌細胞があるかどうか、がんの深さを調べる経尿道的膀胱腫瘍切除術(transurethral resection of bladder tumor : TUR-BT) をお勧めしています。これは全身麻酔あるいは腰椎麻酔をしながら、尿道から内視鏡を挿入し、電気メスで腫瘍を切除する手術です。TUR-BTは診断のための検査であると同時に手術療法の１つでもあります。採取した組織を顕微鏡で検査することにより、がんかどうか診断します。がんの場合、がんの性質や深さ（深達度）を評価します。TUR-BTは正確な病期診断に必要であり、ほぼすべての膀胱がんに対して行います。
また、検査や治療のために複数回行うことがあります。
膀胱がんの病期診断
経尿道的膀胱腫瘍切除術(TUR-BT) でがん組織が見つかった場合、画像の検査をして現在の病期の診断をします。 ・TUR-BT : がんの深さを見ます。 ・CTスキャン : ほかの臓器への転移や、リンパ節への転移を評価します。がんの局所の広がりを見ることもあります。膀胱がんではCT尿路造影(CTウログラフィー)を行い、腎盂・尿管・膀胱の尿路全体を評価することがあります。このCTウログラフィーにより上部尿路（腎盂・尿管）に尿路上皮腫瘍がないかどうかを評価します。 ・MRI : がんの存在や局所の広がり、膀胱近くのリンパ節転移を評価します。 このほかに必要時には骨シンチグラフィを行い骨転移の評価をすることがあります。
膀胱がんの治療
TUR-BT
膀胱鏡で膀胱がんが認められる方には、腫瘍切除により癌細胞があるかどうか、がんの深さを調べる経尿道的膀胱腫瘍切除術(transurethral resection of bladder tumor : TUR-BT)をお勧めしています。これは全身麻酔あるいは腰椎麻酔をしながら、尿道から内視鏡を挿入し、電気メスで腫瘍を切除する手術です。TUR-BTは診断のための検査であると同時に手術療法の１つでもあります。TUR-BTは膀胱がん治療の入り口ともいえます。採取した組織を顕微鏡で検査することにより、がんかどうか診断します。がんの場合、がんの性質や深さ（深達度）を評価します。
筋層非浸潤性膀胱がん
TUR-BTによって筋層非浸潤性膀胱がんと診断された方には、膀胱の中にBCG（ウシ型弱毒結核菌）や抗がん剤を注入する膀胱内注入療法を行うことがあります。また高リスクの方には、２回目のTUR-BTを行うことがあります。高リスクの中でも、上皮内癌（CIS）と診断された方にはBCG膀胱内注入療法を行います。
リスク分類は、膀胱がんの数、大きさ、膀胱がんの深さ、がん細胞の悪性度（核異形度）、上皮内癌（CIS）の有無、初発か再発かなどを考慮し決定します。
当科では、上記方針の中で、患者様と相談しながら、患者様の人生観に沿った最適な治療方針をご提案しています。
筋層浸潤性膀胱がん
TUR-BTによって筋層浸潤性膀胱がんと診断された方で、転移がない方の標準治療は膀胱全摘除術です。膀胱全摘除術を行う際には、尿を貯めていた膀胱がなくなるため、尿の出口を新しく作る手術（尿路変向術）を同時に行います。当科では腹腔鏡での膀胱全摘除術を行っています。尿路変向術は小腸を使ってお腹に尿の出口を作る回腸導管造設術や、腸管を使って人工膀胱を作成する新膀胱造設術を行っています。尿路変向の術式は、膀胱の中でがんの存在する場所や腎機能、年齢など様々な要因を考慮しながら、患者様と相談して決定します。また、膀胱全摘除術の前または後に、抗がん剤を使った薬物療法を行うことがあります。
腹腔鏡下膀胱全摘除術
当院では浸潤性膀胱がんに対して積極的に腹腔鏡下膀胱全摘除術を行っています。
- 開腹手術と比較して手術中の出血が少ない。
- 内視鏡（カメラ）を用いることにより小さな穴から体の中を詳しく観察することができる。
- 術後の痛みが開腹手術と比較して少ないため手術後の回復が早い。
- 術後の腸閉塞発生頻度が開腹手術と比較して少ない。
＜入院までの準備＞
入院までは、特に生活上の注意はありません。ただし血液が止まりにくい薬を飲んでいる場合は、必ず担当医に伝えてください。そのまま服用していると手術ができないことがあります。
＜入院期間＞
入院期間は約3週間から4週間ほどです。
＜手術の方法＞
- お腹に小切開を加え、トロッカーと呼ばれる筒状の管を入れます。トロッカーのひとつから炭酸ガスを注入して、腹部を膨らまして内視鏡の視野を良くします。
- トロッカーより鉗子や切開装置を入れて膀胱のある空間に到達し、膀胱と尿管の周りをはくりします。膀胱周囲のリンパ節も摘出します。
- 膀胱を摘出します。
- 尿路変向を行います。この際に下腹部に縦切開を置く場合が多いです。
＜尿路変向について＞
膀胱摘出後は尿を体外に出すために尿路変向が必要となります。
尿路変向には(1) 尿管皮膚ろう、(2) 回腸導管、(3) 代用膀胱の3種類があります。
- (1) 尿管皮膚ろう
尿管の断端をそのまま皮膚に開口させる方法です。ストーマができるため、パウチと呼ばれる尿をためる袋状の道具を皮膚に貼り付ける必要があります。高齢者の方や、合併症のため複雑な尿路変向ができないときに行います。 - (2) 回腸導管
小腸（回腸）の一部を、尿を体外へ導く管（導管）として用いる方法です。ストーマができるため、パウチと呼ばれる尿をためる袋状の道具を皮膚に貼り付ける必要があります。合併症が少なく、今でも利用されることが多い一般的な方法です - (3) 自己排尿型代用膀胱
小腸の一部を用いて袋状に縫い直し、新膀胱として用いる方法です。新膀胱は尿道に吻合するため、自然に尿道から排尿できるのが特徴です。本来の尿意がなくなるため、時間を決めて排尿することが必要になります。手術は多少複雑になりますが、術後はストーマが不要です。お腹にパウチと呼ばれる袋も必要ないため、患者様の生活の質(QOL)は非常によいものです。当科では自己排尿型代用膀胱造設術を、適応がある患者様には積極的に行っています。
転移性膀胱がん
転移がある膀胱がんや進行していて切除が難しい膀胱がん、再発性膀胱がんの場合、薬物療法を行います。薬物療法はがん細胞の増殖を抑えたり、転移や進行を遅らせたりする治療法です。膀胱がんでは主に細胞障害性抗がん剤と、免疫チェックポイント阻害剤を用います。
- 細胞障害性抗がん剤
進行していて切除が難しい膀胱がんや、転移/再発性膀胱がんに対しては、まずがん細胞を直接攻撃するゲムシタビンとシスプラチンを用いた薬物療法を行います。腎機能など患者様の状態に合わせて、薬剤の種類や量が変わることがあります。膀胱全摘除術の前や後に、手術の治療効果を高める目的で行われることもあります。
細胞障害性抗がん剤の副作用には、吐き気、食欲不振、白血球減少、血小板減少、貧血、脱毛、口内炎、便秘や下痢などがあります。 - 免疫チェックポイント阻害剤
細胞障害性抗がん剤を用いた薬物療法の後に、膀胱がんが再発、または進行した場合には免疫チェックポイント阻害剤を用いた薬物療法を行います。我々の体内の免疫細胞はがん細胞を見つけると攻撃し、排除する能力を持っています。ところが、がん細胞は免疫チェックポイント分子というたんぱく質を細胞表面に発現することで、免疫細胞からの攻撃から逃れています（がん免疫逃避機構）。免疫チェックポイント阻害剤を使用することで、免疫細胞はがん細胞を攻撃する力を取り戻します。免疫チェックポイント阻害剤は免疫療法にも分類される薬物療法です。膀胱がんではペンブロリズマブまたはアヴェルマブを用いた薬物療法を行います。
免疫チェックポイント阻害剤の副作用には、投与時のかゆみ、発疹、吐き気や免疫関連の副作用（倦怠感、筋肉痛、腹痛など）があります。免疫関連の副作用は頻度は高くありませんが、いろいろな症状が様々な時期に出る可能性があり、早期発見と慎重な対応が必要です。当院では免疫チェックポイント阻害剤サポートチームを形成し、診療科の垣根を越えて協力することで、免疫関連有害事象に対応する体制を整えています。